Disturbi d’ansia

L’esperienza all’interno del San Raffaele mi ha dato la possibilità di utilizzare modelli terapeutici basati sull’evidenza empirica per il trattamento di pazienti affetti da disturbi d’ansia nel loro più ampio spettro.

Ma cosa intendiamo quando parliamo di ansia? Partirei dalle basi. La paura è un prodotto dell’evoluzione. Una specie animale incapace di provare paura si estinguerebbe rapidamente perché non si accorgerebbe dei pericoli e non saprebbe reagirvi prontamente. La paura discende dalla previsione di un possibile danno e prepara l’organismo ad affrontare il pericolo nei migliori dei modi, innalzando il tono adrenergico. Non tutte le persone hanno la stessa predisposizione genetica a provare paura, si tratta comunque di una componente essenziale del patrimonio genetico e una delle cinque emozioni di base.

L’ansia non è altro che una reazione di paura di fronte a un evento che normalmente non viene considerato spaventoso. Questo è quanto appare a una visione superficiale; in realtà a un’indagine più approfondita emerge il vero motivo per cui quell’evento in apparenza innocuo è vissuto dal soggetto come estremamente pericoloso e tale da giustificare la reazione di paura: vede in pericolo il raggiungimento di alcuni scopi importanti. L’ansia dunque non è affatto immotivata e senza senso ma è causata da precise valutazioni, pur se esagerate e assolute, che trasformano qualcosa di apparentemente innocuo per la maggior parte delle persone in un evento oltremodo pericoloso per il soggetto.

Mentre nella paura il pericolo è presente, vicino nello spazio e nel tempo, nell’ansia i pericoli sono ipotetici e distanti e per l’ansioso non c’è limite alle ipotesi negative, così che non di rado si instaura un continuo rimuginio che ha per oggetto tutto quanto di sgradevole può capitare da oggi fino alla fine dell’esistenza. Ma ci sono altri due aspetti disadattivi dell’ansia: la maggior parte dei pericoli situati nel futuro per i quali si sperimenta ansia non sono molto modificabili e dunque il fatto di preoccuparsene non diminuisce la possibilità che essi si realizzino e rovina l’esistenza nel presente. Ad esempio, il rimuginio sull’idea della propria morte imminente, cui si abbandonano i fobici, non allunga di certo la vita e la rende indubbiamente peggiore.

L’altro aspetto disadattivo consiste in un inopportuno dispendio di energie: per quanto possa risultare utile predisporre rimedi in vista di eventi temuti che si collocano nel futuro, certamente non serve l’attivazione corporea che invece si rivela tanto importante nella paura e nel conseguente stato di allerta propizio al comportamento di attacco fuga. Lo scenario che ci troviamo ad affrontare è molto diverso da una savana popolata di fiere, ma la dotazione di strumenti emotivi che abbiamo a disposizione è pressoché quella di allora. Il risultato è che quando avvertiamo nel nostro capo ufficio una minaccia nei nostri confronti avremmo voglia di saltargli al collo o di scappare a gambe levate, mentre dobbiamo restare garbatamente seduti di fronte a lui cercando di indovinare quali saranno le sue intenzioni e cosa ci conviene fare o dire. Per compiere queste operazioni tutta la macchina dell’organismo si mette in moto per una reazione che invece non avrà luogo; all’attivazione e alla preparazione del nostro organismo non seguirà l’azione che avrebbe comportato la scarica e il ristabilimento dell’equilibrio precedente.

Ipotesi di trattamento

L’intervento terapeutico nei disturbi d’ansia di elezione è quello cognitivo comportamentale. Quest’ultimo è sostanzialmente un intervento sulle credenze e sui meccanismi di funzionamento del sistema che sono a loro volta esprimibili come credenze metacognitive (ad esempio: la preoccupazione fa si che gli eventi temuti si realizzino, occorre porre attenzione a tutte le possibili minacce, occorre evitare qualsiasi rischio, la certezza assoluta si può raggiungere solo se ci si impegna a farlo) e dunque consisterà essenzialmente nell’identificare e rimuovere le credenze che costituiscono un ostacolo al cambiamento, piuttosto che indicare la direzione del cambiamento. Le operazioni da compiere per facilitare la riattivazione del processo di cambiamento sono essenzialmente due: la prima consiste nell’acquisizione di distacco critico e consapevolezza dei propri problemi e del proprio modo di funzionare e si tratta di un’operazione che con nomi diversi e con tecniche diverse viene messa in atto in tutte le terapie per promuovere la metacognizione. Questo aiuta il soggetto a non limitarsi a vivere i propri problemi e le sofferenze di cui si lamenta ma ad osservarsi mentre ciò avviene, rendendosi conto di quali situazioni scatenano il disagio, di quali pensieri gli passino per la testa in quel momento, di quali siano gli scopi che guidano il suo comportamento e attivano le sue emozioni. Tutto ciò non è cosa di poco conto perché questo osservarsi dall’esterno fa si che si sviluppi un punto di vista che si colloca fuori dal problema presentato.

Gli strumenti di cui dispone la tradizione cognitiva per aiutare il paziente in questa fase sono diversi, il più noto è l’ABC di Ellis. Questo strumento permette di guidare l’auto-osservazione del paziente sottolineando il legame esistente tra le sue valutazioni (B) degli eventi attivanti (A) e le sue emozioni e il suo comportamento (C). Lo psicoterapeuta è interessato ad aumentare la consapevolezza del paziente riguardo a quelli che sono gli schemi di significato che regolano il suo comportamento e che sono a lui difficilmente accessibili. Con dei compiti di auto-osservazione il paziente inizia a rendersi conto che il malessere non lo assale all’improvviso ma è generato dai suoi pensieri e in particolare dalle sue previsioni del pericolo.

Il secondo passo è quello di aiutare il paziente a comprendere come si siano generati i meccanismi che sostengono l’ansia e quale sia la loro funzione all’interno del suo quadro personologico. Un paziente può per esempio avere l’idea di se come non all’altezza e non in grado di fronteggiare le situazioni che gli si presentano sul lavoro, e a questo può conseguire una tendenza ad evitare i lavori che gli vengono affidati. Si può cercare di comprendere come si siano generati questi schemi all’interno del contesto familiare e rendere più realistica la visione che il soggetto ha di se stesso, promuovendo al tempo stesso un lavoro di esposizione che aiuti il paziente a disconfermare le credenze che ha su se stesso e che mantengono i meccanismi ansiogeni.